Wirus HPV – brodawczak ludzki
Materiał wykonany we współpracy z portalem PortalZdrowiaSeksualnego.PL
Autor: Tulimowski Sterlińska | Gabinet Ginekologiczny
Kobiety mają wybór… Każda kobieta jest inna, ma inne oczekiwania, potrzeby, także obawy… Stworzyliśmy nowoczesny gabinet, w którym staramy się, aby każda Pacjentka uzyskała odpowiednią pomoc. Wieloletnie doświadczenie zawodowe – Szpital Położniczy Św. Zofii przy ul. Żelaznej i Centrum Onkologii w Warszawie oraz praktyka własna, nauczyły nas, że Wasze zdrowie jest najważniejsze. Każda kobieta ma wybór.
Ciąża po odstawieniu tabletek antykoncepcyjnych
Infekcje wywołane wirusem HPV
Infekcje wirusami HPV (wirus brodawczaka ludzkiego)-łagodne i złośliwe zmiany w okolicach narządów płciowych zewnętrznych i odbytu ( kłykciny kończyste-brodawki płciowe).
Krótka historia wirusa.
Wirus brodawczaka ludzkiego ( human papilloma virus-HPV typ genitalny 6 ,11 ) jest odpowiedzialny za powstawanie różnorodnych zmian patologicznych na błonach śluzowych i skórze zewnętrznych narządów płciowych i okolic odbytu. Infekcja wirusami HPV może występować okresowo aż u 50% aktywnych seksualnie osób, choć u większości z nich brak jest objawów klinicznych infekcji ( wirus w fazie latentnej-utajonej ). Należy pamietać że na masywne, rozległe infekcje wirusem HPV narażone są zwłaszcza osoby o znacznie obniżonej odporności np. chorzy na HIV.
Objawy kliniczne.
Na błonach śluzowych zewnętrznych narządów płciowych ( zarówno u kobiet jak i mężczyzn ) wirusy HPV (typy genitalne) mogą powodować zmiany o charakterze łagodnym kłykciny kończyste ( tzw. brodawki płciowe ), jak i zmiany przednowotworowe czy nowotworowe. W Polsce od kilku lat obserwuje się wzrost zapadalności na choroby związaneŃ z infekcjami genitalnymi typami wirusa HPV. Kłykciny stwierdza się u ponad 1% osób aktywnych seksualnie, a u 5 % wykrywa się infekcję subkliniczną-stwierdzaną dopiero po wykonaniu badań diagnostycznych. W przypadku zastosowania diagnostyki molekularnej polegających na oznaczeniu kwasu DNA wirusa HPV na błonach śluzowych narządów płciowych jego obecność potwierdzana jest aż u 15-20% osób bez klinicznych (zewnętrznych ) objawów zakażenia. Ryzyko zakażenia HPV wzrasta wraz z liczbą partnerów seksualnych,a jednym z głównych czynników wzrostu jest inicjacja seksualna w młodym wieku.
Genitalne typy wirusa HPV: typ 6 i 11 wykrywa się u ponad 90% chorych z kłykcinami kończystymi. Udowodnino, że współistniejące stany zapalne w obrębie błon śluzowych narządów płciowych, a także upławy wywołane infekcjami grzybiczymi, drożdżakowymi, bakteryjnymi znacznie ułatwiają infekcję i przyśpieszają proces namnażanie się wirusa brodawczaka ludzkiego.
Po infekcji wirusami HPV ( typ 6,11 ) pierwsze kliniczne objawy choroby wystepują średnio w okresie od 3 do 6 miesięcy. Na błonach śluzowych narządów płciowych zewnętrznych pojawiają się zwykle uszypułowane brodawkowate miękkie białawe lub różowe wykwity (szczególnie w miejscach narażonych na mechaniczne podrażnienia) średnicy od 1 do 10mm, występujące głównie w skupiskach, rzadko pojedynczo.
U kobiet kłykciny lokalizują się najczęściej na wargach sromowych ( mniejszych i większych ) a głównie w okolicach łechtaczki, krocza, odbytu. Mogą występować również na błonie śluzowej ścian pochwy, cewki moczowej, szyjce macicy.
U mężczyzn lokalizacja to: okolica żołędzi prącia, wędzidełka, wewnętrzna powierzchnia napletka, skóra moszny, pachwiny, krocze, okolica odbytu i cewki moczowej.
Klinicznie można wyróżnić 3 główne rodzaje kłykcin kończystych:
-ostrokończyste dotyczą głównie: błon śluzowych, okolic podnapletkowych, ujścia cewki moczowej, warg sromowych mniejszych, krocza, pochwy, szyjki macicy, okolic odbytu, pachwin.
-grudkowe dotyczą miejsc pokrytych rogowacjejącym naskórkiem: srom, krocze, okolica łonowa, okolica odbytu, zewnętrzna powierzchnia nlapletka, trzon prącia, moszna.
-plamiste to głównie powierzchnia błon śluzowych.
-płaskie główna lokalizacja to szyjka macicy. W 50% występowaniu u kobiet kłykcin zewnętrznych narządów płciowych współistnieje występowanie kłykcin szyjki macicy.
Konsekwencją nie leczenia kłykcin kończystych jest powstanie neoplazji śródnabłonkowej, która może dotyczyć narządów płciowych u kobiet: sromu VIN ( vulvar intraepithelial neoplasia ), pochwa VaIN ( vaginal intraepithelial neoplasia ), mężczyzn: PIN ( penile intraepithelial neoplasia ), odbytu AIN ( anal intraepithelial neoplasia ), patologie te nie poddane terapii mogą przeobrazić się w zmiany nowotworowe.
Metody leczenia kłykcin kończystych okolicy zewnętrznych narządów płciowych spowodowanych przez genitalne szczepy wirusów HPV należy połączyć z terapią współistniejących stanów zapalnych,w leczeniu powinno się uwzględnić partnera.
Według aktualnych europejskich wytycznych z 2012 dotyczących leczenia kłykcin kończystych leczenie dzieli się na:
Domowe-przepisane przez lekarza leki pacjent aplikuje sam:
-Podofilotoksyna ( 0.15% krem, 0.5% roztwór )
-Imiquimod ( 5% krem )
-Sinekatechina ( 10% maść ) obecnie najczęściej stosowana metoda leczenia ambulatoryjnego.
Ambulatoryjne-wymaga wizyty w gabinecie i użycia odpowiedniego sprzętu:
-Laseroterapia
-Krioterapia
-Kwas trójchlorooctowy
-Wycięcie/ łyżeczkowanie
-Elektrokoagulacja
Należy pamiętać że wybór metody leczenia jest całkowicie indywidualny i zależy od:
-lokalizacji zmian mofrologicznych
-wielkości zmian
-ilości brodawek.
Antykoncepcja po porodzie
Po 9 miesiącach radości i troski zbliża się upragniony czas porodu. Okres połogu to 6 tygodni radosnej a zarazem ciężkiej pracy.W tym czasie z reguły nie zadajemy sobie pytania, kiedy zaplanujemy następną ciążę bo uważamy, że karmienie piersią zabezpiecza nas prawie w 100% przed nieplanowanym macieżyństwem. Niestety nie jest to stwierdzenie prawdziwe, a brak w tym czasie miesiączki jest kolejnym argumentem do zastanowienia się nad metodą antykoncepcji( brak możliwości oceny dni płodnych ).Ale czy można stosować jakąkolwiek antykoncepcję w okresie karmienia piersią. Tak, obowiązuje tu nas reguła trójek: w przypadku wyłącznego karmienia piersią środki antykoncepcyjne należy stosowac od początku 3 miesiąca po porodzie, w przypadku częściowego karmienia piersią ( dziecka karmione jest również sztucznie )stosowanie środków antykoncepcyjnych należy rozpocząc już w 3 tygodniu po porodzie.
Metody antykoncepcji po porodzie:
- Okresowa wstrzemięźliwość płciowa
Przeznaczona dla kobiet stosujących przed zajściem w ciążę metodę objawowo-termiczną, mogą one z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać oznaki płodności jeszcze przed wystąpieniem pierwszej miesiączki.
- Metody barierowe
-brak wpływu na karmienie piersią
-możliwość stosowania zaraz po porodzie (prezerwatywy, środki plemnikobójcze) lub około 6 tygodnia po porodzie (kapturki naszyjkowe)
-skuteczność niższa niż metod hormonalnych
- Tabletki antykoncpecyjne zawierające tylko progestagen (syntetyczny progesteron):
-można stosować w trakcie karmienia piersią.
-podawanie można rozpocząć w dowolnym czasie połogu, niezależnie od pojawienia się menstruacji po porodzie.
-dawkowanie 1 tabletka dziennie: bardzo ważne jest ścisłe przestrzeganie czasu podawania ( związek ze skutecznością działania ). W trakcie przyjmowania leku nie robie się przerw. Tabletki przyjmuje się nonstop. Wpływa na oś podwzgórze przysadka-jajnik
-czas podawania zależny od indywidualnych potrzeb pacjentki.
-po zakończeniu okresu karmienia piersią lek można dalej stosować jako metodę antykoncepcji.
-przeciwwskazania typowe dla antykoncepcji hormonalnej.
- Wewnątrzmaciczny system zawierający progesteron
-można stosować w trakcie karmienia piersią
-możliwość założenie już w okresie 4 tygodni po porodzie (rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego).
-niewielkie stężenie progestagenu działającego jedynie miejscowo-nie wpływa na oś podwzgórze-przysadka-jajnik
-bardzo wysoka skuteczność antykoncepcyjna
-możliwość założenia systemu niezależnie od pojawienia się miesiączki
-czas stosowania metody od momentu założenia nonstop przez okres 60 miesięcy (można go usunąć w dowolnym czasie) po którym należy usunąć implant lub wymienić go na nowy
-brak działań niepożądanych związanych ze stosowaniem estrogenów
-bardzo dobra tolerancja u pacjentek, brak ujemnego wpływu na zdrowie
-łatwość stosowania
- Zastrzyki z progestagenem w formie depot (przedłużone działanie)
-możliwość podania w trakcie karmienia piersią
-możliwość podania w dowolnym okresie połogu
-czas działania 3 miesiące (korzystne podawanie leku-lek podaje się co 3 miesiące)
-progestagem podawany w formie injekcji wpływa na oś podwzgórze-przysadka jajnik
-brak działań niepożądanych związanych ze stosowaniem estrogenów
-brak poważnego ujemnego wpływu na zdrowie
Epigenetyka – Warto przeczytać
Epigenetyka Cholina Witamina B12
Obecnie coraz częściej mówi się o konieczności włączania CHOLINY do diety kobiet ciężarnych. Dlaczego? Po pierwsze jest to składnik potrzebny do prawidłowego rozwoju płodu i funkcjonowania łożyska. W badaniach wykazano, że znaczne ilości CHOLINY są dostarczane do płodu właśnie poprzez łożysko, a w okresie laktacji wydzielane są do mleka karmiącej. Należy pamiętać, że w ciąży CHOLINA dostarczana jest głównie z dietą, a zapotrzebowanie na CHOLINĘ jest bardzo wysokie-znacznie przekraczając dotychczasowe zalecenia spożycia. Mimo, że ekspresja genu odpowiedzialnego za endogenną produkcję CHOLINY jest indukowana poprzez rosnące w ciąży stężenie estrogenów, i mimo, że stężenie CHOLINY w tkankach płodu jest 14x-krotnie wyższe niż stężenie we krwi matki, to tylko około 10% ciężarnych przyjmuje zalecaną dzienną dawkę CHOLINY.
CHOLINA ma również kolosalny wpływ na pracę wątroby u ciężarnej. Niedobór choliny w diecie może być przyczyną niealkoholowego stłuszczenia wątroby ( NAFLD-nonalcoholic fatty liver disease ), skutkować obumieraniem komórek wątrobowych –hepatocytów. Należy pamiętać, że mimo iż nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych, które występują u pewnej grupy ciężarnych mogą być skutkiem zaburzeń o charakterze stanu przedrzucawkowego lub ostrego ciążowego stłuszczenia wątroby, to jednak najbardziej prawdopodobnym jest NAFLD. Zarówno ciąża jak i NAFLD współuczestniczą z insulinoopornością. Dlatego u ciężarnych z zaburzeniami metabolicznymi z towarzyszącymi objawami niewydolności enzymatycznej wątroby zawsze należy podejrzewać wystąpienia NAFLD. Niedobór CHOLINY może również skutkować uszkodzeniem mięśni. CHOLINA jest prekursorem fosfatydylocholiny- głównego składnika błon komórkowych, lipoprotein, soli kwasów żółciowych, surfaktantu. Jest niezbędna do syntezy acetylocholiny-neurotransmitera, warunkując prawidłowy rozwój mózgu płodu, neurogenezę, prawidłowe tworzenie się synaps, a w przyszłości funkcji poznawczych u dziecka ( pamięć, zdolność nauki ). CHOLINA to prekursor betainy, substancji niezbędnej do prawidłowego funkcjonowania kłębuszków nerkowych. Obecnie wiemy, że odpowiednia podaż CHOLINY w diecie ciężarnych jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania łożyska, poprawiając łożyskową angiogenezę, wpływając na zmniejszenie ryzyka stanu przedrzucawkowego. Udowodniono, że niski poziom CHOLINY w surowicy krwi ciężarnej współistnieje ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wad cewy nerwowej u płodu-niezależnie od prawidłowego poziomu folianów w surowicy krwi. Wykazano również związek pomiędzy niedoborem CHOLINY w diecie ciężarnej a zwiększonym ryzykiem rozwoju raka piersi ( powiązanym z klinicznym stopniem zaawansowania choroby ) u potomstwa. Niska suplementacja CHOLINY w ciąży koreluje ze wzrostem ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2 u potomstwa.
Suplementacja CHOLINY u ciężarnej:
Rekomendowane dzienne spożycie CHOLINY wynosi 450mg dla ciężarnych i 550 mg dla matek karmiących.Źródłem CHOLINY dla płodu jest dieta matki. Mimo, że cholina znajduje się w produktach pochodzenia roślinnego to największe ilości dostarczane są z dietą pochodzenia zwierzęcego. Jajka to najbardziej skoncentrowane źródło choliny. Aby dieta zawierała CHOLINĘ powinna składać się z jajek, mleka, wieprzowiny, drobiu, wołowiny, wątroby. Uważa się że w okresie ciąży dzienne spożycie choliny nie powinno przekraczać 3.5g/dobę-górna granica normy w USA.
WITAMINA B 12
Nowymi ustaleniami medycznymi jest podawanie syntetycznej formy witaminy B12 do suplementów diety zawierających kwas foliowy. Udowodniono, że niedobory witaminy B12 mogą prowadzić do zwiększenia ryzyka występowania wad cewy nerwowej u płodu ( NTD-neural tube defekt ). Obliczono, że częstość występowania NTD w przypadku niedoboru witaminy B12 może wzrastać nawet 5x-krotnie-dlaczego? bo w przypadku niedoboru witaminy B12 dochodzi do czynnościowego niedoboru folianów. Witamina B12 jest niezbędna do syntezy DNA i RNA, mieliny, acetylocholiny, erytropoezy / produkcji i dojrzewania erytrocytów. Typowymi objawami niedoboru witaminy B12 jest anemia makrocytarna, oraz zaburzenia dotyczące układu nerwowego: osłabienia motoryczne, parestezje, ataksja, zmiany nastroju osłabienie funkcji poznawczych. Płód wykorzystuje witaminę B12 do szeregu rekacji biochemicznych ale nie jest jej w stanie sam syntezować. W okresie ciąży obserwuje się spadek stężenia wit B12 w surowicy krwi. Jest to spowodowane hemodylucją, zmiami hormonalnymi, oraz zmianą stężeń białek wiążących, a także zwiększonym transportem do płodu. Niedobór witaminy B12 może prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia stany przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu, przedwczesnego oddzielenia łożyska, anemii megaloblastycznej i wad cewy nerwowej. W trakcie laktacji niedobór witaminy B12 u karmiącej może powodować zaburzenia związane z prawidłowym rozwojem psychomotorycznym i poznawczym u dziecka. Należy pamiętać że suplementacja kwasu foliowego powinna być połączona z prawidłową podażą witaminy B12, B6.